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索引号 640300026/2019-00087 文号 生成日期 2019-08-20
有效性 有效 发布机构 吴忠市应急管理局 责任部门

宁夏金昱元资源再生有限公司“6·20”灼烫事故调查处理报告

201962023时左右宁夏金昱元资源再生有限公司5#电石炉发生一起炉料喷冒引起的灼烫事故,造成8名现场炉面作业人员不同程度烫伤,直接经济损失283万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《宁夏回族自治区安全生产条例》等有关法律法规规定,经市人民政府批准,由市应急管理局牵头,市公安局、工业和信息化局、总工会、青铜峡市人民政府部门(单位)相关人员并聘请3技术专家组成宁夏金昱元资源再生有限公司“6·20”灼烫事故事故调查组(以下简称事故调查组),依法开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过勘查事故现场、调查询问当事人、查阅有关资料和分析论证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,针对事故暴露出的问题,提出了下一步防范措施和建议。现将事故调查情况报告如下:

一、事故企业基本情况

宁夏金元资源再生有限公司为宁夏金昱元化工集团有限公司下属子公司,原系宁夏青铜峡树脂厂电石分厂,成立于1993年7月。2016年1月26日,正式更名为宁夏金昱元资源再生有限公司。该公司注册资本5000万元,法定代表人李旭东,目前设有河东电石生产系统河西电石生产系统两个厂区,其中河西电石生产系统设有2×20000kVA半密闭式电石炉,河东电石生产系统设有2×20000kVA2×25500kVA半密闭式电石炉、活性石灰生产装置及炭材烘干装置及其配套设施,现有职工426人,其中各类专业技术人员15余人,主要负责人及安全管理人员16人。主要从事电石生产及配套电石的活性石灰的生产等,生产规模为年产电石26万吨,年产活性石灰20万吨。该公司电石生产系统目前拥有6密闭型电石冶炼炉,4×20000kVA+2×25500kVA电石炉装置,配备有除尘回收处理装置,年产量约26万吨电石。该公司为危险化学品生产企业,2019年5月17日经吴忠市应急管理局换发《安全生产许可证,有效期至2022516日。

二、事故基本情况

(一)事故经过

201962018:40分,青铜峡市供电局艾山变电所313进线检修限电,该公司停6#电石炉检修,当班维修工和电工停205#循环水泵,至19:05倒换207#循环水泵运行,循环水泵出口压力0.16MPa21:50分左右,艾山变电所检修完送电,6#电石炉具备送电条件。21:50分将之前运行的207#循环水泵又倒换为205#循环水泵运行,循环水泵压力0.30MPa22:30分左右5号炉1#炉眼出炉完毕。22:40分,维修工(卢继平)发现1号电极2#导电元件不通水,汇报车间副主任王君成后,维修班长(肖自平)带领维修班副班长(王洪财),技术员(李佳)进行反冲洗疏通,随即公司副总经理李金勇赶到现场,并通知车间主任张玉山调配6#炉检修人员协助处理。23:00时左右,车间副主任王君成通知配电员郑娜提升1号电极,第一次提升约400mm左右停止,电流约110A,随后副主任进入配电室再次通知提升1号电极,电极提升400mm左右,此时1号电极料面处突然发生喷冒,造成在2#循环水分配台处正在疏通水管的4名维修人员和电石炉南侧、北侧的4名操作人员共计8人不同程度灼伤。

(一)事故救援及善后处理情况

事故发生后,政府常务副市长张学慧第一时间带领相关部门负责人赶赴医院看望伤员,要求青铜峡市政府、宁夏金昱元化工集团公司不惜一切代价组织救治,要积极配合宁夏医科大学总医院尽最大努力挽救生命,减少因伤致残。目前,8名受伤人员均收治宁夏医科大学总医院院烧伤整形美容科进行救治。事故发生后,区、市及青铜峡市有关领导立即赶赴现场,查看、了解事故情况。6月22日,张学慧常务副市长组织召开事故现场警示教育会,组织吴忠市化工企业和其他矿热炉企业负责人到事故企业进行现场警示教育。

(三)受伤人员基本情况

鲁继平:男,1972年2月12日出生,户籍所在地:宁夏青铜峡市城关村,河西电石装置维修工;

王宏财:男,1978年5月16日出生,户籍所在地:青铜峡大坝镇陈俊家属区,河西电石装置维修工;

刘万喜:男,1964年1月1日出生,户籍所在地:青铜峡市大坝镇,河西电石装置电石炉料面操作工;

李佳:男,1988年9月2日出生,户籍所在地:青铜峡市瞿靖镇,河西电石装置设备技术员;

肖自平:男,1970年1月6日出生,户籍所在地:青铜峡市黄河电石厂,河西电石装置维修班长;

李建军,男。1972年3月30日出生,户籍所在地:石嘴山市平罗县,河西电石装置5#电石炉料面操作工;

缪昌有,男,1971年8月15日出生,户籍所在地:甘肃省庆阳市环县,河西电石装置5#电石炉料面操作工;

陈忠辈,男,1979年12月27日出生,户籍所在地:宁夏隆德县奠安乡,河西电石装置5#电石炉料面操作工。

三、事故原因分析和性质认定

(一)直接原因

宁夏金昱元资源再生有限公司河西电石装置5号电石炉在出炉作业结束后,现场作业人员在1#电极导电元件不通水未停炉的情况下,直接提升1#电极,导致发生炉料塌料喷炉的灼烫生产安全责任事故。

(二)间接原因

1.该公司未严格执行原宁夏回族自治区安全生产监督管理局关于印发《电石炉生产安全事故预防措施》《铁合金生产爆炸、灼烫事故的预防措施》的通知(宁安监危化发)[2011]133号文关于《电石炉生产安全事故预防措施》第3.4条规定(电石炉循环水系统出现滴漏水等情况时,立即停炉检修,预防事故进一步扩大)的要求,违章指挥在电石炉未停炉状态下进行维修作业;

2.该公司危险性作业管理失责,在出现多项危险作业交叉时,未开展作业风险辨识,未制定管控和防范措施,存在麻痹思想和侥幸心理,习惯性违章指挥进行检修作业;

3.该公司对电石炉循环水失压报警值的设定上存在过宽(超温报警值≥70℃),正常超温报警值为≥60℃,未严格执行电石炉操作规程;

4.该公司设备管理不到位,通水设备位号与循环水分配台各支管的标识、位号不相符,电石炉通水设备发生泄漏时,不能及时准确判断处理;

5.管理人员违章指挥,生产管理混乱,生产指令传达随意,生产管理人员工艺技术知识不足,在生产异常状态下,未严格执行检修作业规范,违章指挥提升电极,将电极提空,导致炉料塌陷,致使喷炉。

(三)事故性质

经调查认定,宁夏金昱元资源再生有限公司“6·20”灼烫事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

(一)追究刑事责任人员

王君成,男,45岁,宁夏金昱元资源再生有限公司河西装置车间副主任,作为本次出炉作业的现场负责人,未认真履行现场作业安全管理职责,在生产异常状态下,未严格执行检修作业规范,违章指挥提升电极,将电极提空,导致炉料塌陷,致使喷炉。该起事故负有直接责任,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第一款、《宁夏回族自治区安全生产条例》第十七条第一项、第三项之规定,依据《中华人民共和国安全生产法》一百零四条之规定,其行为涉嫌强令冒险作业罪,建议移送司法机关依法处理。

(二)对相关责任人的处理

1.张玉山,男,45岁,宁夏金昱元资源再生有限公司河西装置车间主任,作为河西装置车间负责人,未履行安全生产管理责任;未有效组织或监督检查事故隐患排查治理工作,及时消除事故隐患;未有效制止、纠正、查处违章作业等行为,导致事故发生;事故发生后,指挥人员故意伪造、破坏事故现场,对本次事故负直接领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十条第二款之规定,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第二项之规定,建议处以2018年年收入8.89592万元100%的罚款人民币8.89592万元。

2.李旭东男,52岁,宁夏金昱元资源再生有限公司总经理,法人代表。未严格落实企业主要负责人安全生产职责,未保证公司安全生产投入的有效实施,未按规定组织实施安全生产教育和培训,未有效督促、检查公司安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,导致事故发生,事故发生后,没有及时、如实向政府监管部门报告事故,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第七项之规定,对本次事故负主要领导责任,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第二项之规定,建议处以2018年年收入24万元80%的罚款人民币19.2万元。

3.李金勇,男,宁夏金昱元资源再生有限公司生产副总经理,组织开展风险辨识管控不到位未有效组织或监督检查事故隐患排查治理工作,未有效制止、纠正违章作业,在进行危险作业时未安排现场安全管理人员现场监护导致本次事故发生,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(五)、(六)项,第四十条之规定,对本次事故负直接领导责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十八条第三项之规定,建议处以人民币5万元罚款。

4.叶瑞海,男,宁夏金昱元化工集团有限公司青铜峡片区副总经理,分管青铜峡片区安全环保工作。未认真履行安全生产监督管理职责,对员工教育培训不到位,未有效组织或监督检查事故隐患排查治理工作,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(二)、(五)项之规定,对本次事故负有主要领导责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条之规定,建议由宁夏金昱元化工集团有限公司免去叶瑞海宁夏金昱元化工集团有限公司青铜峡片区副总经理职务

(三)对相关单位的处理

宁夏金昱元资源再生有限公司安全生产主体责任落实不到位,管理层安全意识不高,未有效组织或督促落实公司全员岗位安全生产责任制,安全生产教育和培训制度落实不到位,组织开展风险辨识管控不到位,事故隐患排查治理不到位,未严格执行检修作业规范,致使本公司发生生产安全事故,违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条第二款、第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十一条之规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定,建议处以人民币48万元罚款。

五、事故预防措施

(一)进一步加强风险辨识管控。宁夏金昱元化工集团有限公司、宁夏金昱元资源再生有限公司要定期组织对作业活动和工艺、设备等进行风险分析,确定风险等级,建立风险清单,制定落实管控措施。重大风险涉及岗位和场所,要落实严密的管控和现场应急处置措施,确保涉及的所有作业人员熟悉并掌握。重新修订危险作业管理制度和许可标准,明确电石炉出现多项次生产异常时,必须执行先立即停炉、后辨识风险、再检修作业的原则要严格落实特殊作业安全规范,结合电石炉炉型实际,修订、完善安全生产管理制度、工艺操作规程和安全工艺指标、循环水失压报警设定值采用在线安全监控、自动检测或人工分析数据等手段,及时判断发生异常工况的根源,加强预案实战演练,提高应急处置措施的可操作性和实效性。

(二)严格落实隐患排查治理。宁夏金昱元资源再生有限公司要建立全员参与的隐患排查治理制度,对公司内所有生产装置进行全面检查和风险评估落实企业主要负责人的隐患排查治理第一责任,定期组织各专业技术人员排查本单位的事故隐患,落实整改措施、责任、资金、时限和预案。对排查出的事故隐患要建立管理档案,逐一落实整改,实现事故隐患自查、自报、自改的闭环管理,确保隐患及时消除。

(三)扎实开展安全生产教育培训。宁夏金昱元资源再生有限公司要切实加强安全培训教育,认真制定并实施安全生产教育和培训计划,重视管理层安全生产知识和管理能力培训,企业主要负责人、安全管理人员、特种作业人员做到100%持证上岗。提高生产管理人员安全生产业务知识培训,杜绝违章指挥和违章作业现象发生。针对人员流动性大、文化素质参差不齐的现状,严格落实三级安全教育和日常班组安全教育,不断提高从业人员的安全意识和安全技能,做到从业人员100%培训合格后上岗。

(四)对河东四台电石炉进行升级改造。宁夏金昱元资源再生有限公司应根据《电石行业准入条件(2014年修订)》(中华人民共和国工业和信息化部公告2014年第8号)对河东电石生产系统2×20000kVA+2×25500kVA电石炉进行技术升级改造,改为先进的密闭型电石炉,实现四台装置本质化安全,预防遏制同类型事故再次发生。

)青铜峡市人民政府及监管部门要认真落实安全生产“属地监管”和行业监管责任,切实强化安全监管,结合近期开展的百日安全生产大排查大整治活动,组织对全行业开展安全生产大检查,督促企业切实落实安全生产主体责任,彻底消除安全隐患,加强企业主要负责人、安全管理人员和特种作业人员的安全教育培训,提高企业员工的操作技能和安全防范意识,杜绝此类事故再次发生目前,宁夏金昱元资源再生有限公司主动申报2020年淘汰落后和化解过剩产能项目,计划对河西装置车间2台20000kVA半密闭式电石炉进行淘汰,青铜峡市相关部门要抓好督促落实确保全市安全生产形势稳定好转。

宁夏金昱元资源再生有限公司

6·20灼烫事故调查组

2019年8月20日

(此件公开发布)


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